こんばんは。

アルツ君の息子ヤッチです。

(^_^)/~

前回、アルツ君の居室の床の貼り替え工事の記事を書かせていただきましたが、その少し前、5月の26日に、アルツ君の入所している特別養護老人ホームでサービス担当者会議（ケース会議）が開かれました。

毎年、アルツ君をどういった形でお世話していくのか、特別養護老人ホームの職員さんはもちろん、家族も出席して、今後について話し合うためのものです。

会議といっても、特養のケアマネジャー（介護支援専門員、通称ケアマネ）さんが、事前に「施設サービス計画書」というものを作成して、これに沿って一つ一つを検証、議論していく形で進められます。

こんな会議の内容を記事にしたところで、無意味なような気もしますが、何かのお役に立てるかもしれませんので、書き記しておきたいと思います。

ケース会議には、特別養護老人ホームから、ケアマネジャーさん、生活相談員さん、生活相談員さんの上司（？）、アルツ君を担当している介護士さんたちのリーダー、管理栄養士さん、アルツ君のリハビリを担当しておられる機能訓練指導員さん、看護師さんの7名です。

利用者側からは、姉とヤッチの２名です。

まず、ケアマネジャーさんから、A4サイズの用紙5枚程度に表裏印刷された書類が皆に配布されます。

書類の中身は、以下になります。

この中の４番目のケアチェック要約表（包括的自立支援プログラム）の裏面を見るように言われます。

何だか、難しい言葉が並んで、早くも画面を閉じようとしたあなた！！

たぶん、健全です！

ヤッチも何が書かれているのか、よくわかりません。（字は読めます。）

たぶん、ケアチェック要約表には、アルツ君の今の状態を分析して、介護上、どんな問題があるのかを考えましょうということが書かれているのだと思います。

介護のお仕事にどっぷり浸かった人からは、「アセスメント（評価）」なる突っ込みが入りそうな気配ですが、ここでは言葉の定義などはどうでもよいことなので、先に進みましょう。

あ、そうそう…。

画像はヤッチが作り変えたもので、ケアマネジャーさんからいただいた実際の用紙には、赤文字の部分は黒文字で記入されています。

アルツ君の食事、排泄、リハビリ、医療等々について、各々担当されている職員さんから、ケアチェック要約表に沿って、報告、説明がありました。

（▽ケアチェック要約表抜粋）

1. 食事・水分
   • 食事形態～米飯、キザミ
   • 体重 60.5kg　BMI 25.8　ALB（アルブミン）3.7　平成26年5月2日現在
   • 食事摂取～96%
   • 自己摂取
   • 時折、食後に「こんな固いもの、柔らかいもの」など興奮がみられ、都度、傾聴する。
   
   
2. 排泄
   • 自己でも行われるが、定時、随時、トイレ内、リハパン、パッド、ズボンの確認は行っている。
   • リハパン、パッドが濡れているときなど興奮がみられる時あり。その時は、時間を置き、声掛けし、促す。（最近は興奮の頻度は少なく、機嫌が戻るのも早い。）
   
   
3. 入浴・清拭
   • 一般浴
   • 入る順番、入浴で一緒に入る他の利用者に対して立腹されることが有る。（多くの利用者に見られる傾向ではあるが…）
   • 入ると、順番と、一緒に入る方とを配慮している。
   • 一番風呂、湯船に長く浸かるのが好き。
   
   
4. 整容・更衣
   • 口腔ケアの際に、家族持参のうがい薬でうがいを行っている。
   • 入浴後の爪切りの際、きちんと切れない場合（爪白癬のため切りにくくなっている）は、必要に応じ、医務対応（看護師）している。
   
   
5. リハビリ
   • 歩行能力維持を目標にサークル歩行器を使用し、休憩を入れながら、3階のフロアで2周歩行訓練を行っている。
   • すり足気味。
   
   
6. 医療・健康
   • ②慣れた環境で精神的に落ち着き穏やかに過ごす。
   • 内痔核があり、出血しないように内服薬を服用している。
   • 胃炎が有り、内服しているが、バイアスピリン服用中なので胃内出血しないように往診ドクターと相談をする。
   • 両足爪、踵間部に白癬（みずむし）が有り、毎日処置する。改善すれば、往診ドクターと相談。
   • 転倒しないように気を付ける。
   • 便秘しないように、毎日プルゼニド1錠を服用する。
   
   
7. 社会活動
   • 居室に向かい、幻覚が見えているのか、何かを話されていることが多い。傾聴すると興奮されるため、少し時間を置いてから、傾聴、声掛けを行う。
   • 職員とコミュニケーションを取り、一日一回、サークル歩行器で、施設内、施設外を散歩している。（下肢筋力の低下を防ぐのを含めて…）

（△ケアチェック要約表抜粋）

BMIはご存知のように、体格指数：Body Math Indexの略で、BMI＝体重（kg）÷（身長（m）×身長（m））で得られた数値です。
一般的には、

• 18.5未満 ～ 「やせ」
• 18.5以上25未満 ～ 「標準」
• 25以上30未満 ～ 「肥満」
• 30以上 ～ 「高度肥満」

と言われ、アルツ君の場合、まあまあ標準値に近いのではないでしょうか。

アルブミン(ALB)は、ザックリ言えば、血液中にたくさんのタンパク質が存在しますが、その中の一つ。

血液中のさまざまな物質を運び、体液の濃度を調整する働きをします。

栄養状態を測る指標の一つで、3.8～5.2が基準値で、肝機能が低下すると、この数値が下がります。

管理栄養士さんの話では、アルツ君の場合、栄養面では特に問題ないということでした。

次に施設サービス計画書（１）を見るように言われます。

この施設サービス計画書（１）にはアルツ君の介護について、施設の方針、そしてアルツ君の意向、家族の意向というものを記入することになっています。

（▽施設サービス計画書（１）抜粋）

要介護状態区分

要介護３

利用者及び家族の生活に対する意向

ご本人：
健康でいられれば良いと思っています。
特に困っているようなことはありません。

総合的な援助の方針

穏やかに安定した生活が出来るように援助します。
ご本人の排泄への気配りを行い、清潔に生活できるように援助します。
見守りや介助により転倒を防止し、怪我に注意していきます。
健康状態が維持できるように配慮します。

（△施設サービス計画書（１）抜粋）

ご覧のとおり、『本人の意向』の欄について、アルツ君らしいと言えば、アルツ君らしい答え方…。

やはり、あやつに病識はまったく無いんですね…。

(;￣ー￣川 ｱｾｱｾ

まだ、この時、家族の意向というものを訊かれていなかったので、ケアマネジャーさんから、訊ねられます。

姉が答えます。

姉：「そちらの方針について、これで問題ないと思いますが、できたらなんと言いますか…、もう少し、父に対して声を掛けて下さるというか…、コミュニケーションをとっていただけないでしょうかね…？３階のフロアはご存知のように、（認知症が進行している利用者が多く、）父の話し相手になるような方が少ないようなんですね。それで、食事の時なども、ポツンと独りで椅子に腰かけて、黙々と食事を摂る事が多いので、もう少し職員の方が、何か一声かけて下さるというか、食事時ではない時でも、気軽に声を掛けて下さるとありがたいんですが…？皆さん、お忙しくしていらっしゃるのはよく存じているのですが…。」

ケアマネジャーさん：「わかりました。お父様、人とお話しになられるのがお好きな方ですから、できるだけ、お父様にお声掛けをして、こちらもコミュニケーションをとるように、心がけたいと思います。」

ヤッチは口を挟まなかったので、施設サービス計画書（２）に進みます。

この施設サービス計画書（２）は、最初に書かせていただいたケアチェック要約表を、より具体的にしたもので、この会議の中心となるものです。

用紙のボリュームもこの施設サービス計画書（２）が一番多く、数ページに渡ります。

冒頭のページだけ画像処理しました。

施設サービス計画書（２）では『生活全般の解決すべき課題（ニーズ）』というものが、最初に書かれていて、これに長期目標と短期目標を立て、具体的にどう援助していくか、サービス内容、担当者、頻度、期間などが書かれています。

全部をお披露目するのは、大変（ヤッチが）なので、『生活全般の解決すべき課題（ニーズ）』とこれに対しての、サービス内容だけを抜粋したいと思います。

（▽施設サービス計画書（１）抜粋）

• 不安なく穏やかに過ごしたい。
  • ご本人の言動を怒ったり否定したりせず、とにかく誉める事により、安心して生活していただく。
  • ご家族との時間を大切にしたい気持ちが強く、ご家族が帰られた後、「どこに行った。」と興奮されることがある。
    そのような場合は、声掛けを行い落ち着いていただく。
    興奮がおさまらない場合は、しばらく時間を置いてから、声掛けを行う。
  • お金がないと心配されている時は、「若いころに働いたお金が十分に有ると娘様や息子様から聞いていますよ。」と声を掛け、安心していただく。
  • 幻覚が見えているのか、誰もいない居室内に向かって話をされることが多い。
    すぐにお声掛けすると興奮されるため、少し時間を置いてから、声掛けや傾聴を行い、気分転換を図っていただく。
  • フロア内にお好きな音楽を流し、穏やかな時間を過ごしていただく。
  • 音楽がお好きなので、音楽クラブや音楽療法に参加していただく。
    また、余暇の時間に職員と歌を歌って頂いたりして、楽しい時間を過ごしていただく。
    その他のクラブ活動やレクリエーションにもお誘いする。
  • 下肢筋力低下防止を含めて、一日一回サークル歩行器で施設内外の散歩を職員とコミュニケーションを取りながら行っていただく。
  • 和菓子販売やヤクルト販売に声掛けしてお誘いすることにより、買い物やおやつを楽しんでいただく。
  • 入浴の際、順番や一緒に入る方に対して立腹されることがあるため、順番や同時に入る方に配慮して、トラブルを避ける。
  • 他の利用者とトラブルになりそうな時は、職員が間に入って対応する。
  
  
• 転ばないように気をつけて生活したい。
  • 歩行のふらつきや前傾姿勢があるので、見守りを行う。
    居室にいらっしゃる時は、こまめに訪室して、安全確認を行う。
  • 夜間コールマットを使用し、鳴動したらすぐに訪室して様子を観察し、転倒を予防する。
  • 裸足でフロアに出て来られることが多いので、靴をお持ちして履いていただく。
    また、靴の踵を踏んでしまわれるので、介助にて、きちんと履いていただく。
  • 入浴時の歩行は、手引きさせていただく。
  • サークル歩行器を使用して、休憩を入れながら３階フロア２周の歩行訓練を行う。
  • 床をフローリングにすると水分等で滑りやすくなるので、頻回に様子観察を行い、必要時に床掃除を行う。
  
  
• 清潔に過ごしたい。
  • 定時と希望時に排泄介助や声掛けを行う。
    その他、立ち上がって居室に戻ろうとされた時は、声掛けして、トイレ誘導を行う。
    不機嫌な場合は、少し時間を置いてから介助する。失敗された場合は速やかに掃除や着衣交換を行う。
  • 起床時、配茶時、ゴミ回収時等、機会あるごとにトイレを確認し、汚れていたら速やかに掃除をする。
    その時に、トイレットペーパーの確認も行い、無くなりかけている時は交換する。
  • ご家族の面会の時も、定時排泄時間は、ご本人やご家族の承諾を得て、声掛けやトイレ介助を行う。
  • リハビリパンツをはかずにズボンだけはいていらっしゃる時がある。
    随時居室のくずかご等を確認して、リハビリパンツの確認を行い、はいていらっしゃらない様子がある時はご本人のプライドを傷つけないように、「スッキリしましょう」等と声を掛け、パンツをはいていただく。
  • 夜間、衣類やシーツを床に広げてしまわれる事が多いので、落ち着かれたらすぐに片づけを行う。
  • 衣類の上下を間違えてしまわれる事があるので、その都度説明して、きちんと着替えていただく。
  • 毎食後、歯磨きしていただくように声掛けを行う。
    フロアでなさらない場合は、居室で行うなど工夫して、必ず口腔ケアを行う。
    毎回ご家族が持参して下さったうがい薬を使用する。
    夜は義歯をお預かりする。
  • 洗面は、起床時と就寝時に温タオルをお渡しして、顔を拭いていただく。
  • 一般浴にて入浴していただき、洗髪、洗身はほぼ全介助させていただく。
  • 床をフローリングに貼り替え、カーペット等の汚れや臭いを防ぐ。
  
  
• 健康な生活を送りたい。
  • 食事はご本人の希望により米飯、刻みを提供して、栄養管理を行う。
    ご本人の希望や状態に応じて食事形態の変更を行う。
  • 右半側空間無視の可能性があるので、食器の位置を変えるなどの対応を行う。
    しっかり食事をしていただけるように見守りを行う。
  • 手足に水虫があるので、軟膏を塗布して完治を目指す。
    爪切りを行う際は、必要に応じて看護師が行う。
  • バイアスピリンを服用していらっしゃるため、出血しやすくなる。
    介助の際は内出血や傷に注意する。
  • 不整脈や胸痛に注意し、薬を毎日内服することにより、狭心症の安定を維持する。
  • 痔が悪化しないように、内服を行い、様子を観察する。
  • 胃炎があり、胃薬を内服していただいているが、バイアスピリン服用中のため、胃内出血しないように、定期的に往診医の診察を受ける。
  • 毎日プルゼニドを服用して便秘を予防する。

（△施設サービス計画書（２）抜粋）

去年、姉とヤッチが、施設に対して、たくさんの注文をつけてしまったので、今回のケース会議でいただいた書類は、去年に比べてずいぶん具体的内容になっているのではないでしょうか。

概ね、このブログで記事にした内容の事が網羅されています。

ヤッチの知らなかったことといえば、入浴時にアルツ君が他の利用者さんと先を争って、トラブルになるということ…。

ただ、これに関しては、アルツ君に限ったことではなく、多くの他の利用者さんも、一番風呂に入りたがるようなので、施設側もあまり問題視していないようです。

いただいた書類の４番目の『日課計画表』については、このケース会議では触れませんでした。

アルツ君の起床から就寝までの日常生活、そして職員さんの主なサービスを表形式にしたものなので、説明も必要無いということなのだと思います。

ケアマネジャーさんが姉とヤッチに訊ねます。

ケアマネジャーさん：「以上になりますが、ご質問等、ございますか？」

ヤッチが口を開きます。

ヤッチ：「『サークル歩行器を使用して、休憩を入れながら３階フロア２周の歩行訓練を行う。』と有りますが、父にもう少し歩いてもらうことは、できないでしょうか？ご存知のように、ここに入所したときに比べると、だいぶ足腰が弱って来ていると思うのですが…？」

これには、施設の機能訓練指導員さんが答えます。

指導員さん：「回数でしょうか？距離でしょうか？」

ヤッチ：「できれば、どちらもなんですが…。少し強制的にでも歩いてもらわないと、筋力が落ちる一方のような気がします。最近は、私が父に『歩こう。』と言っても家族という甘えが有るのか、歩いてくれません。どなたかが、重い腰を持ち上げるような声を掛けていただくことができれば、少しは違うと思うんですが…？歩行器を使わずに、手を引いてもらうとか、廊下の手すりを使った歩行訓練みたいなものは難しいことなんでしょうか？」

指導員さん：「サークル歩行器を使わないリハビリをメインにやらせていただくということでしょうか？」

ヤッチ：「歩行器を使うとスイスイ歩けてしまうので、あまり負荷がかからず、訓練にはならないような気もするんですよね…？」

指導員さん：「おっしゃるように、サークル歩行器を使用すれば、膝などにあまり負荷がかかりませんが、負荷がかからない代わりに、歩いていただく距離は多くなると思うんです…。歩行器を使って、できるだけ多く歩いていただくのか、それとも歩行器を使わずにじっくり歩いてもらうかなんですけど、リハビリの時間が２０分と限られているんですよ…。」

介護保険の都合上、リハビリの時間が限られているようです。

ヤッチ：「そうか！？なるほど…。時間が限られているんじゃ、歩行器を使って、距離を稼いでもらうしかないか…。」

指導員さん：「はい…。どっちをとるかなんですけど、今のお父様の状態をみると、ストレスの少ない状態で、たくさんというか、距離を歩いていただくことのほうが大事なような気がします。」

ヤッチ：「そうですか。ありがとうございます。できるだけ、本人（アルツ君）に率先して、歩くように皆さんで声を掛けてやってください。」

こうして、サービス担当者会議（ケース会議）は終了です。

時間にして１時間程度でしょうかね。

最後に、上記の書式をExcelファイルとpdfファイルにしました。

スマホやフューチャ―フォンでご覧の方は、上記の画像の文字が小さくて読めない箇所も有るかと思いますので、詳しくご覧になりたい方は、pdfファイルをお試しください。



それにしても、アルツ君、誰もいない自分の居室に向かって話しをしていると言いますが…。

見ちゃいけないものが、見えちゃってるんでしょか…。

あっ！

今、あなたの後ろを…。

誰か通りませんでしたか…。

(;￣ー￣川 ｱｾｱｾ

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