site_title進行性核上性麻痺の疑いのある元植木職人のアルツ君(父)、アルツ君の愛妻キノコさん(母)、そしてアルツ君の息子ヤッチの日々の生活を紹介しています。
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紹介してもらった診療所での診察~診察編~

2012/02/02 (木)  カテゴリー: レビー小体型認知症
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« 紹介してもらった診療所での診察~出発編~

カフェで時間を潰し、ようやく予約時間が近づいてきました。

少し早いですが、診療所に向かいます。

診療所の自動ドアを開けると、すぐ横に受付が有りました。

受付には女性が二人いて、少し忙しそうに電話の応対などに追われていました。

廊下と待合室は兼ねた造りになっているようです。

ヤッチは受付で紹介状や健康保険を渡し、初診の登録を済ませます。

完全予約制なのか、診療所内はアルツ君の予約より一つ前の患者さんの同伴者が一人いるだけです。

その方たちの診察が終わったのか、アルツ君の名前が呼ばれます。

アルツ君の名前を呼んだのが先生のようです。

家族4人がゾロゾロと診察室に入り込みます。

初対面の挨拶から始まり、家族の自己紹介を済ませると、アルツ君の自己PRが始まります。

「俺は元気だと思ってるんだけどさぁ~。どっか悪い所でもあるのかね~?」

アルツ君がさっそくフレンドリーな口調で先生に問いかけます。

「なごやかそうで良いお父さんじゃないですか~。それはこれからいろいろ調べてみないとわからないですね~。」

先生も感じがよく、とてもなごやかな雰囲気をかもしだしています。

「名古屋だか大阪だか知らんけど、俺は元気だと思ってんだけどさぁ~。」

ヤッチは書いて持って来てくれと言われた認知症の薬の服用履歴と症状などを書いたメモを先生に手渡します。
(認知症の薬の服用履歴の記事はこちら→認知症の薬の服用履歴~アリセプト、メマリー)

【気がついたおもな症状】
  • 日にちや曜日の感覚が無い
  • 意欲の低下
  • 傾眠(一日中目を閉じている)
  • 食事をしたことや入浴したことをすぐに忘れる
  • 夜間に食事
  • 甘い物を好む(昔からではあるが)
  • 夜間の頻尿
  • 小失禁(トイレの場所はわかる)
  • 転倒(一人で起き上がれない)
  • 立ち上がり方がわからない(最近はやや改善)
  • 前傾
  • 左に傾いて歩く
  • 左足を上手く折りたためない
  • 左手親指の痙攣
  • 歩いている途中に前のめりになり、転倒しそうになる。
  • 食事の途中に寝てしまう(最近は改善)
  • 時々人が枕元に立っている夢を見る
  • 便秘(1週間)
  • 内痔核


先生はヤッチのメモに目を通しながら、認知症の薬の服用履歴にも目を通します。

「うんうん。ということは、今はメマリーを2.5mg飲んでいることですね。」

先生はヤッチに顔を向けます。

「はい。主治医は5mgの処方でしたが、自己判断で錠剤を半分に割って飲んでもらっています。」

「メマリーは半分じゃ意味がないかもしれないな~。」

「とおっしゃいますと?」

「効果が上がるのが5mgからだから、2.5mgならむしろ飲まない方が良いかもしれないな~。」

ここでアルツ君が口を挟みます。

「そうそう。何でもあんまりイッパイ飲まない方がいいよん!!」

一同苦笑…。

今度は先生はアルツ君の腕の上がり具合を確かめたり、腕を揺さぶったりして何か触診をしています。

「一応、テストをしてみますかね?」

長谷川式簡易知能評価スケールのようです。

以前にも主治医のクリニックでこやつをやりましたが、惨たんたる結果。
(記事はこちら→長谷川式簡易知能評価スケール)

でも今日のアルツ君。ギャラリーが多いせいか、非常にさえています。

今回は30点満点中14点だそうです。

でも相変わらず、『野菜の名前を思いつくだけ全部あげて下さい。』の質問に答えられたのは『小松菜』だけ…。

(-_-;)

知的機能障害でいくと中程度ということになるそうです。

程度はどうであれ、アルツハイマー型認知症であるのは間違いないようです。

ここでヤッチは気になっていたレビー小体型認知症についてたずねます。

「先生、父にレビーの疑いはないんでしょうか?」

「これから調べてみないと、まだ何とも言えませんが、もしレビーだとしてもそんなに強い方ではないと思いますよ。レビーの方だったらもっと表情が硬い感じですから、お宅のお父さんのように、表情が豊かじゃないんですよねえ…。」

「歩いている最中に歩行がどんどん前傾して、支えないと転倒しそうになることもあるんですが…。」

「それはもしかしたらレビーの可能性が強いですね…。ちょっと歩いてもらいましょうか!?」

アルツ君に立ってもらい、診察室の中を歩き回ってもらいます。

「んー…。微妙なところですね。パーキンソンだと歩幅がもっと狭くなるのですが、お父さまの場合は、さほど歩幅は狭くないですね。もっと小刻みに歩くようだったら、確実にパーキンソンですけどねえ…。ただ確かに身体が前傾してしまいますね。」

「身体が横に流れるのはどうでしょうか?」

「私の見る限りでは、左足をかばって歩いているという見方もできるなあ…。」

ちょっと歯切れの悪い印象でしたが、先生がここで一つ提案を…。

「いずれにしても長いことMRIも撮っていないようですから、一度MRIを撮ってみましょうか?それと一緒に心筋シンチも撮ってみてはいかがでしょうか?」

心筋シンチ!?

ちょっとチンチンが切り取られるようなイメージですが、こやつを撮るのがレビー小体型認知症かどうかの判断材料になるらしい…。

【引用1】
Q.
心筋シンチ検査って何ですか?

A.
正確には心筋シンチグラフ(あるいはシンチグラフィー)といいます。
人体に安全な水準の放射性薬剤を注射し、特殊なカメラで心臓を撮影することで、
心臓の筋肉の状態や血流を画像化できる検査です。
回答日時:2007/5/27 15:03:33
Yahoo!知恵袋より引用


【引用2】
Q.
レビー小体型認知症の診断に、循環器系の心筋シンチ検査が有効なのはなぜですか?

A.
とてもいい質問だと思います。
レビー小体型の認知症の方は、認知症状のほかに、自律神経系の異常がみられることが分かっています。心臓に限って言えば、心臓の交感神経の脱落がみられます。
心筋シンチの検査にもいろいろありますが、シンチの中には自律神経の働きを調べる検査もあります。
シンチの検査で心臓の交感神経の神経伝達物質(主にノルアドレナリン)の濃度を調べることで、交感神経が脱落していないかどうかを判断することができます。
同じような検査は、パーキンソン病の患者さんでも行うことがあります。パーキンソン病の患者さんにも、同じように交感神経の脱落がみられるので、心筋シンチで交感神経が脱落していないかどうか調べることがあります。
うすっぺらい知識で申し訳ありません。お役にたてれば幸いです。
回答日時:2010/9/21 17:09:39
Yahoo!知恵袋より引用


で、そのために紹介状を書いてもらい、ここまでたどり着いたのですから、断ってしまっては、来た意味は無くなります。

(-_-;)

「是非お願いします。」

「わかりました。それでは、地域連携で検査をしてもらえるところが有るので、そちらに紹介状を書いておきますので、検査を受けて下さい。うちの方では、血液の検査をしておきますね。」

アルツ君流に言わせてもらえば、『またお見合い?』といったところですが、仕方が有りません。

(-_-;)

「今後、服用する薬はどうしたら良いでしょうか?」

ヤッチが先生にたずねます。

「アリセプトで眠気が出るんですよね!?普通アリセプトは眠気が出る方よりは、むしろ興奮してしまう方の方が多いんですよねえ~。まれに眠気が出る方もいらっしゃいますが、お父様もこのレアケースに入るのかなあ…。むしろメマリーの方が眠気がひどくなる方が多いんですよ~。メマリーを止めて…。貼り薬が有るのでこちらを試してみましょうか?」

「飲薬ではないんですね?」

「はい。アリセプトと同じような作用をするお薬ですけど、こちらの方は徐々に皮膚から吸収されていくので、飲薬と違って一気に血中濃度が上がらないという利点を持っています。」

アリセプトで少々痛い目に会っているヤッチは、自分自身がアリセプトに対して薬剤過敏になっている面は否めませんが、一応承諾することにしてみました。

(^^ゞ

「一番少ない量の4.5mgから始めていきましょう。最終的には18mgまで持って行くのですが、これはお父様の経過を見ながら…。あと、夜間に起きたり、頻尿になるということなので、漢方が有りますが、こちらはどうでしょう?抑肝散(ヨクカンサン)という薬ですが…。」

「ではそちらも処方していただけますか?」

「わかりました。こちらは就寝前に飲んでいただいて結構ですから。」

「あと、先生フェルガードを飲んでもらっていますが、これはどうしたら良いでしょうか?」

「特に問題はないと思いますが、フェルガードには若干ガーデンアンゼリカという成分が含まれているので、今は薬を切り替えて経過を見るという段階なので、いったん中止してみて下さい。」

結局アルツ君の処方してもらった薬は以下のようになります。
【アルツ君が処方してもらった薬】
イクセロンパッチ4.5mg(認知症の薬 外用薬)
ツムラ抑肝散エキス顆粒 2.5g
※携帯で閲覧の方はこちらを参照ください→おくすり110番
iモード
Y!ケータイ
ez
認知症関係ではない血圧の薬や便秘薬についてはこれまで通り、普段かかり付けの主治医のクリニックで処方してもらうことになりました。

MRIや心筋シンチの検査がまた別の病院で2週間後に有ります。

料金を支払い、2週間後の予約を取り、診療所を跡にしました。

exelon.jpg
イクセロンパッチ外装


exelon02.jpg
イクセロンパッチ(貼る位置)


exelon03
イクセロンパッチ
アルツ君の背中


yokukakusan.jpg
抑肝散





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メマリーは、2,5mgでも十分効果がある方がいます。
アリセプトも0,5mgでも多すぎる方もレビーには珍しくありませんでした。私の最少量は、0,25mgです。一応効果があるのですが、この量でもやや多いようで、2~4週間ほどすると興奮症状が出てきます。グループホームへ入所していた方でしたので、それ以上微調整は行えないと言うことで、アリセプトは中止しましたけど・・(介護力があるから無くても対応可能と言うこともありましたが)。アリセプトは、0,01mg単位で追い込んでいかないと(微調整)ダメなレビーの方もいるようです。
レビーの一番の特徴が、このように少量の薬剤にも反応することです。少し多いと効果が強すぎたり、副作用がでやすかったりするので、非常に問題です。本来の作用と逆の作用が出る奇異反応も珍しくありません。
このことを十分理解している医師だと、その量では効果がないと言う発言は絶対にしないはず・・・。
あとイクセロンパッチは基本的にアリセプトと共通の作用機序を持っていますから、アリセプトと同じ副作用が出る場合もありますので、注意して観察してください。
MIBG心筋シンチで、異常が確認されれば、レビーと確定します(パーキンソン病の場合もありますが)。レビーの90%で異常が出ます。

症状を見ると、夜寝言を言うようだと、ほぼ100%レビーですね。
これだけそろっていれば、レビーだと私は思いますけど・・・。
レビーの方は、基本的にアルツハイマーをほぼ100%合併しています。程度の差はありますが・・・・。

改定長谷川式は、アルツハイマーだと遅延再生(桜・猫・電車を後で答える質問)が悪く、レビーだと計算が不得意と言う傾向があります。この点も確認するので改定長谷川式は、有用な検査なのです。
確かに明るいレビーは少ないですが・・・・。
私から見ると、メマリー2,5mgは効果があったように感じていましたけど・・・(記事を見ていてですが)。
認知症専門医にかかるだと、レビーとアルツハイマーが、同じくらいで30~40%程度。どちらかと言うとレビーが多いです。
私は、レビーの方が多く、認知症専門病棟への入院されている方で純粋なアルツハイマーは、ほとんどお目にかかっていません。
最近は、純粋なアルツハイマーの方は、ほとんどお目にかかっていません。
フェルガードですが、アルツハイマーならガーデンアンゼリカが多いNewフェルガードで問題ない方が多いです。フェルガード100でガーデンアンゼリカが多いと言うなら、レビーを考えないといけませんね。ちなみにガーデンアンゼリカの量は、Newフェルガードが100mg・フェルガード100が20mgですからかなりの差があります。
フェルガードの一番の特徴は、前頭葉機能の改善とパーキンソニズムの改善にあります。レビーのパーキンソン症状には、抗パ剤が効いた方はほとんど経験がありません。フェルガード100は、レビーのパーキンソン症状をかなり改善します。進行すると難しくなってきますが・・・。始めて多くの方にフェルガード100Mを使用した時は、フェルガードで、姿勢の異常が改善されたり、歩行速度が速くなったりしたことで、初めてパーキンソン症状があったことが確認された方も多かったです。
レビーの方のパーキンソン症状の存在の確認は、非常に難しい場合があります。体が左右のどちらか片方の決まった方向へ傾くのは、レビーのパーキンソン症状の大きな特徴なのですが・・・。

レビーの方で、意識障害(せん妄や逆に嗜眠など)があれば抑肝散は効果が期待できます。アルツハイマーには抑肝散は効果がないと言う意見があります。レビーだと5~7,5gかそれ以上使用することも多いようです。抑肝散より抑肝散加陳皮半夏の方が効果があると言う方が多いようです。

hokehoke |  2012/02/03 (金) 02:07 [ 編集 ] No.860 -

hokehoke先生へ

こんにちは。
いつも的確なコメントありがとうございます。

> アリセプトも0,5mgでも多すぎる方もレビーには珍しくありませんでした。私の最少量は、0,25mgです。
> アリセプトは、0,01mg単位で追い込んでいかないと(微調整)ダメなレビーの方もいるようです。
> レビーの一番の特徴が、このように少量の薬剤にも反応することです。少し多いと効果が強すぎたり、副作用がでやすかったりするので、非常に問題です。本来の作用と逆の作用が出る奇異反応も珍しくありません。
> このことを十分理解している医師だと、その量では効果がないと言う発言は絶対にしないはず・・・。


「メマリーを減量したのは良い選択でしたね。」と言ってもらえることを期待していたのですが、「効果が上がるのが5mgからだから、2.5mgならむしろ飲まない方が良いかもしれないな~。」という言葉を聞いて落胆してしまいました。
メマリー10mgでは確実に奇異反応が出るし、メマリー5mgでも傾眠が出るわけですから、父にとってのメマリー5mgは限界量にはなりえますが、最小量ではないと思います。
何を根拠にそうおっしゃるのか、正直理解できませんでした。

> あとイクセロンパッチは基本的にアリセプトと共通の作用機序を持っていますから、アリセプトと同じ副作用が出る場合もありますので、注意して観察してください

ありがとうございます。
アリセプト5mgだけを服用していた時は、さほど周辺症状は無かったと記憶しています。ただ、これを服用していたのは、自転車にも乗れた発症初期のまだ元気に動き回っている頃ですから、今は状況も違うと思います。処方されたイクセロンパッチは4.5mgなので、十分な説明がなく、これを増量すると言われたときは、また違う病院を探さないといけないかもしれません。
処方が2週間分ですが、その前に父に異変が出るとも限りません。
hokehoke先生のお言葉通り十分に気を配りたいと思います。

> MIBG心筋シンチで、異常が確認されれば、レビーと確定します(パーキンソン病の場合もありますが)。レビーの90%で異常が出ます。
> 症状を見ると、夜寝言を言うようだと、ほぼ100%レビーですね。
> これだけそろっていれば、レビーだと私は思いますけど・・・。

私もレビーだと確信しています。心筋シンチの結果などの客観的判断が出れば、改めて担当医と相談をしたいと思います。(病院を変えることも含めて…)

> 改定長谷川式は、アルツハイマーだと遅延再生(桜・猫・電車を後で答える質問)が悪く、レビーだと計算が不得意と言う傾向があります。この点も確認するので改定長谷川式は、有用な検査なのです。

今回の長谷川式の結果は遅延再生が前回よりも好結果をもたらしたと記憶しています。
確か2つまで答えることができ、あと1つについてのヒントをもらうと全部答えることができたように私は記憶しています。(???)
計算に関しては、「100から7を引くと?」の最初の93までしか計算はできませんでした。

> 確かに明るいレビーは少ないですが・・・・

今回診察していただいた先生はこのことをやたらと強調していました。
この日はいつもに増して父が元気だったので余計かもしれません。
ただ、感情の起伏というかメリハリについて、聞かれました。
元気な時とそうでない時の差が激しいかどうかなどを気にかけていました。
これについては起伏が激しいことを私の方で強調しました。

> 私から見ると、メマリー2,5mgは効果があったように感じていましたけど・・・(記事を見ていてですが)
> (中略)
> 最近は、純粋なアルツハイマーの方は、ほとんどお目にかかっていません。


私自信もそう思っているんですけどね…。
薬に関しては、むしろ、もっと少ないところからはじめても良かったのではないかと思ったのですが、今一つ勇気が有りませんでした。

> フェルガードですが、アルツハイマーならガーデンアンゼリカが多いNewフェルガードで問題ない方が多いです。フェルガード100でガーデンアンゼリカが多いと言うなら、レビーを考えないといけませんね。ちなみにガーデンアンゼリカの量は、Newフェルガードが100mg・フェルガード100が20mgですからかなりの差があります。
> フェルガードの一番の特徴は、前頭葉機能の改善とパーキンソニズムの改善にあります。レビーのパーキンソン症状には、抗パ剤が効いた方はほとんど経験がありません。フェルガード100は、レビーのパーキンソン症状をかなり改善します。進行すると難しくなってきますが・・・。始めて多くの方にフェルガード100Mを使用した時は、フェルガードで、姿勢の異常が改善されたり、歩行速度が速くなったりしたことで、初めてパーキンソン症状があったことが確認された方も多かったです。


今回診察していただいた診療所は公式サイト上でフェルガード採用機関に登録している診療所です。
診察していただいた先生の言葉からは、今後新しい薬を処方するにあたり、ガーデンアンゼリカを含むフェルガードに対して慎重にならないといけないというニュアンスだったのか、ガーデンアンゼリカがレビーに良くないというニュアンスだったのか、あるいは、ガーデンアンゼリカがアルツハイマーに良くないというニュアンスだったのか、判別できませんでした。
もう少し突っ込んで話しをすべきだったと後悔しています。
印象としては、こちらの先生がフェルガードの絶対的な支持者で有るようには見受けられませんでした。

> レビーの方のパーキンソン症状の存在の確認は、非常に難しい場合があります。体が左右のどちらか片方の決まった方向へ傾くのは、レビーのパーキンソン症状の大きな特徴なのですが・・・。

何度も私の方でレビーを強調しましたが、父がレビーであることに疑いは有るもののどちらかと言うと消極的な意見でした。

> レビーの方で、意識障害(せん妄や逆に嗜眠など)があれば抑肝散は効果が期待できます。アルツハイマーには抑肝散は効果がないと言う意見があります。レビーだと5~7,5gかそれ以上使用することも多いようです。抑肝散より抑肝散加陳皮半夏の方が効果があると言う方が多いようです。

抑肝散加陳皮半夏とはまた難しい言葉ですね。
『よくかんさんかちんぴはんげ』と読めばよいのですかね。
『よくかんさん』を覚えるのにもけっこう苦労したものですから…。
母の中ではもうすでにこの薬は『龍角散(りゅうかくさん)』になってしまっています。


MRIと心筋シンチの検査が今月の13日になります。
検査結果はおそらく今月の後半になると思います。
それまで父の症状が悪化しないようなら、今回の処方にしたがって静観するしかないのかなとも考えています。
もちろん途中で気が変わるかもしれませんが…。
フェルガードも継続して飲ませたいのですが、飲ませてしまうと、言葉は悪いですが、今回診察していただいた先生とも喧嘩にならないので一時ストップしたいと思います。(これも私の性格上ストップできるか不安ですが…)

また、逐次病状などを記事にして行きたいと思います。
先生の御助言をありがたく頂戴して、今一度家族とも話し合いの場を持ちたいと思います。
お忙しい時間を割いていただき、本当にありがとうございました。

ヤッチ |  2012/02/03 (金) 12:31 [ 編集 ] No.862 -

>今回の長谷川式の結果は遅延再生が前回よりも好結果をもた>らしたと記憶しています。
>確か2つまで答えることができ、あと1つについてのヒントをもら>うと全部答えることができたように私は記憶しています。>(???)
>計算に関しては、「100から7を引くと?」の最初の93までしか>計算はできませんでした。
遅延再生は、6点満点で5点ですから非常に良い点数です。
これだけ診ても、アルツハイマーは絶対に考えられないと私は言ってしまいますね。逆に他の項目が満点でも、この項目が点だとアルツハイマーをまず考えますが・・・。
「遅延再生が0点であればアルツハイマーを考える」と言う事実を知らない専門医なんて考えられませんね。


hokehoke |  2012/02/03 (金) 21:30 [ 編集 ] No.866 -

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 |  2012/02/03 (金) 21:37 No.867 -

hokehoke先生へ

詳細な解説ありがとうございます。

> 「遅延再生が0点であればアルツハイマーを考える」と言う事実を知らない専門医なんて考えられませんね。

なるほど…。
長谷川式にはそういう使い方も有るのですね。
とても勉強になりました。
先生の意見を参考にすると誤診される可能性も大ですね。
検査結果出る前にもう一度診察日が有るので、その時にでもこの話を専門医にしてみたいと思います。

ヤッチ |  2012/02/03 (金) 22:25 [ 編集 ] No.869 -

非公開コメントさんへ

ありがとうございます。
是非参考にさせていただきます。

ヤッチ |  2012/02/03 (金) 22:27 [ 編集 ] No.870 -

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